De opdracht in dit boek luidt: wijsheid, gelijkmoedigheid, zorgzaamheid.

De auteur – geboren in 1930 – was hoogleraar chirurgie en schreef voordien al How we die, een bestseller, die hij zelf inlas op tape. Met dit lange essay toonde de auteur hoe hij zijn opdracht als humanist en arts ook vanuit maatschappelijk oogpunt ter harte neemt door een positieve kijk te ontwikkelen op omgaan met de dood. Hij staat op de (wikipedia-)lijst van de Amerikanen die zichzelf als atheïst benoemen. In Hoe wij oud worden. Overpeinzingen van een arts over de kunst van het oud worden – voorlopig zijn voorlaatste – gaat het over hoe wij ouder worden. Zijn laatste boek noemt The Soul of Medicine (2009). Zonder twijfel is hij een belangwekkende opiniemaker in de westerse wereld.

Dit boek handelt over hoe de harmonie met jezelf af te stellen op het verstrijken van de jaren en over het vinden van een nieuwe ontvankelijkheid voor de mogelijkheden die zich kunnen voordoen in de tijd die komen gaat (pg.13-14). De doelstelling van de auteur is te vertellen over het oud worden en de voldoening die het kan geven. Ook zal hij vertellen over de tegenstellingen, over de beste voorbereiding op de veranderingen die onvermijdelijk vragen om een aanpassing, over de verschuiving van de centrale aandacht en een realistische beoordeling van doelen en richtingen, die wellicht nieuw zijn of wellicht een herindeling inhouden van het traject van het leven. (pg.16)

Het uitgangspunt is dat wij allemaal – ook ouderen – filosoof moeten worden, omdat we altijd weer aandacht, reflectie en actie nodig hebben zodat we ons behoeden niet naar omlaag te kijken en raad kunnen gebruiken tot instandhouding van de lichamelijke en geestelijke fitheid. We dienen de krachten aan te spreken die we voordien zelden of nooit nodig hadden. Ouderen verkeren niet meer in het stadium dat alles zich als vanzelfsprekend aandient. En precies die tegenstrijdigheden maken dat deze ontwikkelingsfase verschilt van de voorgaande fasen. (pg. 22-23)

Het ouder worden van het lichaam toont zich in de verzwakking, de uitputting en aftakeling van alle functies en organen. Als niet arts kan ik moeilijk nagaan of de aangereikte biologische gegevens overeenkomen met de allerjongste bevindingen van de wetenschap. De bio-ethische boodschap die het boek wil uitdragen kan ik wel volledig naar waarde inschatten.

In het eerste hoofdstuk bespreekt de auteur de lichaamsfuncties. Een loutere mechanistische visie op de lichaamsfuncties heeft plaats gemaakt voor een interactionistische wijze van omgaan met de biologische gegevens. ‘Mensen houden niet op met spelen omdat ze oud worden, ze worden oud omdat ze ophouden met spelen’ is het motto. Het onderscheid tussen oud worden en een werkelijke aandoening is daarom van wezenlijk belang, want oud worden is geen ziekte. Er zijn echter veel meer risicofactoren aanwezig voor vele ziekten. Van belang is daarom de levenswijze te optimaliseren, zodat de vier basisfactoren van het verouderingsproces positief kunnen worden beïnvloed. Dit proces wordt beschreven als zijnde de geleidelijke achteruitgang van een gezond individu tot een zwak individu bij wie de lichamelijke vermogens en reserves continu verminderen met een toenemende snelheid, zodat hij steeds kwetsbaarder wordt voor ziekte en uiteindelijk de dood. De basisfactoren betreffen de normatieve genetische veranderingen, ziekte, omgevingsinvloeden en afgenomen verwachtingen die resulteren in inactiviteit van lichaam en geest.

Bij de bespreking van de diverse functies en organen wordt gewezen op de algemeen aanvaarde noodzaak aan beweging, zowel lichamelijk, geestelijk als spiritueel. De hersenen mogen ouder worden, het brein blijft groeien. Het vermogen tot verandering blijft aanwezig. Het vermogen informatie op te nemen en te leren van ervaringen vertoont geen grote verandering, evenmin als het concentratievermogen. Geleidelijk is er een neergang in het vermogen creatief te denken en problemen op te lossen. Maar de vermindering – ook van het kortetermijngeheugen – kan worden beïnvloed, wat betekent dat vormen van geesteszwakte aanzienlijk minder voorkomen bij mensen die een actief intellectueel leven hebben geleid.

Een gelijkaardig pleidooi voor beweeglijkheid geldt voor het hart en de slagaders, voor hormonen, spieren en de beenderen. Aandacht wordt gegeven aan beperking van alcoholgebruik en de gevaren van het roken: onder meer een verhoogd risico op ongevallen, een snellere veroudering van gehoor, zicht en huid. Eerder terloops wordt ook medicatie genoemd als een verhoogd risico voor nieren, voor maag- en darmfuncties, gekoppeld vaak – maar niet uitsluitend op oudere leeftijd – aan een zittend leven. Oefening van de spieren en het bindweefsel van de bekkenbodem bevestigt de mantra van oefening en beweging. De auteur besluit zijn tweede hoofdstuk met het principe van een regelmatig fysisch en psychisch onderhoud (met gewone en handzame middelen) naast de vaststelling dat het leven en de biologie van het leven in veel opzichten een mysterie blijft. Ondanks alle onzekerheden hebben we veel meer invloed op delen van al de biologische processen dan tot voor kort werd aangenomen.

In hoofdstuk drie voert de auteur de figuur op van Michael deBakey, een wereldbefaamde chirurg die wezenlijke bijdragen leverde tot het huidig medisch gebeuren in de hele wereld. Hij stond onder meer aan de wieg van de mobiele legerhospitaaleenheden (MASH) en de National Library of Medicine. Michael deBakey is geboren in 1909 en bij het schrijven van dit boek (2007) nog steeds actief, zelfs na een zeer zware levensbedreigende acute zwelling in de grote borstslagader. Hij wordt benaderd door de auteur en in deze ontmoetingen wordt aandacht geschonken aan wat een bijna honderdjarige bezig houdt en waarom. De vrouw van deBakey verwijst naar de liefde als stuwende kracht, in de betekenis van Kahlil Gibran ‘Werk is zichtbaar gemaakte liefde’. Deze levenshouding brengt verlichting in het leven van de medemens. Gezondheid is een toestand van welzijn, hetzij lichamelijk, emotioneel of spiritueel. Het ligt binnen het bereik en vermogen van ieder van ons om een ander meer welzijn te verschaffen: steun geven aan een ander is het grootst denkbare geschenk zowel voor hem of haar als voor onszelf. Gezondheid is ook een streven naar kennis, naar nieuwsgierigheid, naar ondernemen. Voor ieder mens zal dit streven andere vormen kunnen aannemen. Ze worden gevoed door creativiteit. Elke uiting ervan kan – en moet – worden ontdekt lang voordat we echt oud worden. (pg. 79) De rol van geloof, niet aan een kerkinstituut maar aan het leven zelf, is wezenlijk. Michael deBlakey formuleert zijn reactie op de vraag naar leven na de dood als volgt: “Op dit ogenblik bén ik in een leven… ik heb er geen behoefte aan me te bekommeren over een leven na de dood en ik heb geen behoefte aan een gevoel van onzekerheid over wat er met me zal gebeuren”. (pg. 83) Kennis hebben van zijn beperkingen gemaakt dat deze geen obstakels zijn om te doen wat gedaan moet worden. Frustraties en woede zijn slechte raadgevers, terwijl de volkomen zekerheid aan te komen waar je heen gaat, je sterkste lotsbestemming uitmaakt. Dit is niet onontkoombaar wanneer je je hart openhoudt voor elk lot. In al wat je presteert en wat je nastreeft, leer te werken en te wachten. (pg. 84)

In hoofdstuk vier leren we de levensbeschouwing van de auteur kennen aan de hand van twee voorbeelden van goede levenspraktijk: hij is het niet eens met de vrouw van meer dan zestig jaar die door haar geloof een oplossing vindt in een moeilijk leven vol met relationele problemen, gezondheidszorgen en moeite om haar kinderen alleen groot te brengen. Haar tevredenheid met haar eigen leven toont ze door elke dag beter te doen in dat wat ze doet, geleid door de hand van haar God. Hij is het evenmin eens met de superactieve man die zich na zeer zware medische ingrepen vanuit een innerlijke overtuiging als humanist verder probeert fatsoenlijk te gedragen, zonder de verwachting van beloning of straf na de dood. De auteur zelf gelooft in verandering omdat wij allen steeds een keuze kunnen maken, zelfs in tijden van tegenspoed. Hij onderkent in zijn twee voorbeelden dit vermogen tot kiezen. Hij gelooft niet – en ik volg hem daarin – dat dit vermogen een godsplan uitwerkt en evenmin een aangeboren talent is.

In het volgende hoofdstuk leren we Ruby kennen, een vrouw die een jarenlange correspondentie met de auteur begint na het verschijnen van zijn boek How we die. De aanleiding is de vraag van Ruby naar een uitweg uit een voor haar uitzichtloos lijden. De auteur diagnosticeert haar van op afstand via haar daarop volgende brieven als chronisch depressief. Haar kreet om hulp wordt schriftelijk beantwoord met het advies ‘u moet leven ter wille van de mensen die van u houden want ze hebben u nodig…. Ze hebben ook behoefte aan uw wijsheid, al ziet u misschien niet in hoeverre…. U moet me geloven, en u moet ook in uzelf geloven’ (pg. 145). Later benoemt de auteur de wens van Ruby om dood te gaan. Zij uit deze doodswens op een moment van onuitsprekelijk geluk en wenst dat deze fase voorgoed deel zou uitmaken van haar eeuwige leven. De auteur benoemt deze wens als akelig onrealistisch. Daarenboven vindt Ruby dat de maatschappij het mogelijk zou moeten maken dat bejaarden een einde aan hun leven maken als ze dat willen en dat daarop geen stigma mag kleven. De auteur repliceert op het belang van het hebben van relaties, die maken dat ons leven belangrijk voor anderen is. Hij is het eens dat er heel soms een reden is om een eind te maken aan het leven, indien deze reden verdedigbaar is tegenover degenen wier leven met het onze verweven is. Het vervolg van het verhaal vertelt hoe Ruby enthousiast geraakt via vele en verre reizen. Ze onderhoudt contact met haar geliefde kinderen, neven en nichten. Ze drukt haar gelukkig zijn uit door de ervaring te beschrijven van de ervaring van eenvoudige schoonheid. Wanneer ze de auteur in persoon wenst te ontmoeten tijdens een reis naar de VS, maakt deze zinvolle beschouwingen over de intimiteit die twee briefschrijvers ervaren en die hen tot vrienden maakte en de druk van zijn eigen vrouw om hun privacy niet prijs te geven. De lijfelijke ontmoeting blijkt uiteindelijk een succes omdat Ruby liever luisterde naar wat Nuland te vertellen had, dan zelf te spreken. Misschien was ze wel verlamd door diens beroemdheid…. Ze schrijft achteraf: ‘Je hebt me zoveel gegeven, maar het kwam niet bij je op dat je me een gunst bewees. En ik heb zoveel van je ontvangen maar ik voelde me niet in het krijt staan. Het is gewoon iets natuurlijks.’ (pg. 162). Volgens Nuland moet elkeen het kunnen opbrengen de wereld anders te bekijken wanneer eenzaamheid toeslaat. Hij vraagt Ruby daarom om hulp bij de opmaak van zijn boek, omdat zij voor hem die kostbare mengeling van kennis en ervaring meebrengt die we wijsheid noemen. Beiden benoemen de noodzaak van het herstel van gebroken relaties, wanneer leven en relaties verschrompelen en het gevoel van verbondenheid met anderen dreigt te verdwijnen. Stijfhoofdig zich houden aan het eigen gelijk en wrok blijven koesteren is een blijk van onvolwassenheid. De angst voor het ouder worden is meestal erger dan ouder worden zelf. Ruby begrijpt dat het niet zozeer gaat om wat we doen maar om de waardigheid en de gratie waarmee we het doen. In 2006 werd ze 85 jaar en is ze nog steeds enthousiast over de dagelijkse dingen die haar leven vlot doen verlopen en de plannen die ze kan maken.

In hoofdstuk zeven wordt het eeuwig leven besproken, de verwachting dat mensen langer verder leven. Sommigen denken vanuit hun geloof aan een eeuwig leven via een godsplan. Vooral wordt aandacht gegeven aan de theoretische bio-gerontoloog Aubrey de Grey, met wie de auteur in gesprek is gegaan (in opdracht van een wetenschappelijk uitgever) en wiens denkbeelden hij volledig verwerpt. Aubrey de Grey is een technoloog, hypergespecialiseerd in de ontwikkeling van computermodellen en gehuwd met een wetenschapper, een Amerikaanse geneticus gespecialiseerd in de elektronenmicroscopie. Samen hebben ze een missie opgezet vanuit de respectabele universiteit van Cambridge om vele miljoenen te verzamelen voor hun wetenschappelijk onderzoek dat gericht is op de manipulatie van stamcellen met als doel het leven onnoemelijk lang te verlengen. In het boek worden een zevental programma’s opgesomd van buitenmatig lastige biologische problemen, die verre van opgelost zijn. Een theoretische oplossing is misschien denkbaar maar volgens Nuland in de praktijk niet uitvoerbaar. Ik deel zijn bezorgdheid wanneer hij pleit om met veel meer zorg om te gaan met telomeren, genetisch materiaal van bodembacterie en stamcellen. Verdere bezwaren tegen deze technologische aanpak omvatten de problemen van overbevolking, gewijzigde familierelaties, activering van een kerngezonde bevolking van duizend jaar. De Grey’s geloof in de maakbaarheid van een zeer lang levende soort mens en de oplosbaarheid van de problemen hieraan verbonden, wordt als een authentieke oorlog tegen de veroudering omschreven. Nuland echter beschrijft deze strijd als deze van een ijverende zeloot die een kruistocht voert tegen de Tijd. Hij zet daarmee het hele concept van de betekenis van het mens-zijn op losse schroeven. Het is een goed ding dat diens grootse plannen vrijwel zeker tot mislukking gedoemd zijn. Zo niet, zal hij ons met zijn pogingen om ons zo lang in stand te houden, vast en zeker vernietigen. Ik deel deze paradoxale vrees. Ik kan niet oordelen in welke mate deze kruisvaarder anderen op sleeptouw kan nemen, omdat ik niets afweet van zijn vakgebied. Wel ben ik – zoals de auteur, die ook geen bioloog is maar biologie heeft gestudeerd – geïntrigeerd door zijn wervend vermogen, zijn verstand en zijn organisatietalent. Als wij die keuze kunnen krijgen en zo lang kunnen leven als we zouden willen, is de logische stap dan niet dat we ook kunnen kiezen uit het leven te stappen wanneer we dat echt willen? Die stap zet Nuland niet en ook De Grey niet.

Een dronk uit de bron van de jeugd is de titel van hoofdstuk acht. Het sluit het nauwst aan bij wat sociale gerontologie wil zijn. Door het aanbieden van inzichten en gegevens kunnen we tonen welke keuzen er dienen gemaakt te worden in de samenleving om zoveel mogelijk geluk te bezorgen aan zoveel mogelijk oudere mensen. Het verlangen op zoek te gaan naar een verlengde jeugd, weerspiegelt zich in de zoektocht naar het juiste elixir of de meest gepaste prothese. Zoals alles in het leven hoeft de drijfveer niet toe te geven aan de plus- en minpunten van de ouderdom. Wellicht is extreem oud worden geen goede oplossing. Zoals al gezegd is verouderen geen ziekte. Wereldwijd en zeker in het noordelijke halfrond is de gemiddelde leeftijd van mensen spectaculair gestegen en stijgt deze nog steeds. Hierdoor ontwikkelt zich meer wetenschappelijk onderzoek. Het risico op ziekten wil men niet alleen reduceren maar ook de ziekteduur comprimeren in zo’n kort mogelijke periode. Nuland stapt er met één zin overheen: ‘mits die niet gepaard gaat met het lijden dat we nu zo vaak zien.’

Preventie van dit lijden houdt in dat wij (=iedereen) vandaag aan de slag moeten gaan met voor te bereiden wat we straks nog willen en kunnen doen, zowel fysisch als psychisch. Versterking van de spierkracht is zo een elixir samen met het aanspreken van ieders creatief vermogen. Wat je niet gebruikt, geraak je kwijt. (pg.  224). Het doel is de morbiditeit te compromitteren. Er is inderdaad eensgezindheid dat deze positief wordt beïnvloed door lichaamsbeweging. De auteur vertelt hoe hij vanuit deze inzichten een fanatiekeling werd – volgens zijn eigen woorden – uit ijdelheid. Het resultaat telt hier, niet de motivering. Het resultaat voor de totale bevolking is dat niet alleen de levensduur stijgt maar ook de levenskwaliteit. De actieve levensverwachting, dit betekent de levensverwachting zonder invaliditeit, groeide sinds 1900 van 47,3 jaar tot 77,9 jaar in 2004 (ca 80 jaar voor vrouwen en 77,9 jaar voor mannen – deze cijfers blijven stijgen!). Verbeteringen werden aangebracht op gebied van de volksgezondheid door immunisering, schoon water, betere huisvesting, betere kledij en een verbeterde leefwereld enerzijds, anderzijds door betere behandelingsmethoden op niveau van het individu voor kanker, longziekten, beroerte en chronische ziekten als diabetes, hypertensie, osteoporose, nierinsufficiëntie, alzheimer en andere soorten van dementie en artritis. Deze vaststelling maakt dat er meer geld ter beschikking dient gesteld te worden in de verbetering van kwaliteit van leven, eerder dan in het nastreven van een onmogelijke droom van eeuwig leven. Deze inspanningen werken voornamelijk preventief want wanneer het publiek weet heeft van de oorzaken van invaliditeit en het voorkomen ervan, zullen de mensen langer leven en de kwaliteit van hun leven kunnen verbeteren.

In het voorlaatste hoofdstuk gaat het over wijsheid. In de eerste plaats kunnen we dit verwerven door navolging van wie we als wijs beschouwen, zowel in het heden als in het verleden. “Wijsheid is de beloning die je krijgt, voor een leven lang luisteren op momenten (op momenten) waarop je liever gepraat zou hebben”, citeert de auteur Mark Twain. (pg. 238) Wijsheid is de kennis die wordt aangewend om goed, nuttig, lonend te oordelen. Zelfkennis is hiervan de start want van daaruit leer je met jezelf in het reine komen. Je leert daarmee ook de grenzen van je eigen kunnen correct in te schatten. Intuïtie is het vermogen je eigen ervaring te koppelen aan verantwoordelijkheid voor de andere, verbonden met en door zorgzame liefde, vrij van benepen eigenbelang. Om dit te bereiken heb je verbeeldingskracht nodig en het vermogen zich te verplaatsen in andermans plaats en gelijkmoedigheid, de tegenwoordigheid van geest in alle omstandigheden onverstoorbaar te zijn en vrij van zelf-genoeg-zaamheid: constant een vraagteken zetten bij de eigen aannames en conclusies en vastbesloten om zichzelf te verbeteren tot de dag van je dood. “De enige wijsheid die we kunnen hopen te verwerven, is de wijsheid van de nederigheid: nederigheid is eindeloos.”, zo wordt T.S.Eliott geciteerd (pg. 256).

Vooraleer de auteur ertoe komt alle mensen te bedanken door en met wie hij dit boek heeft kunnen realiseren, besluit hij met een Coda voor het ouder worden. Het is de samenbundeling van al het vorige met als sluitstuk de woorden van Leonardo da Vinci: “Als je bedenkt dat de ouderdom zich voedt met wijsheid, span je je in je jonge jaren in dat je ouderdom geen gebrek aan voedsel heeft” (pg. 266).

Wat verteld wordt en hoe, is boeiend geformuleerd vanuit de handvaten van goede journalistiek: vertrek van het individueel verhaal als je algemene ideeën aan de man en de vrouw wil brengen. Het verwerkte wetenschappelijk materiaal is wat mij betreft ok binnen de grenzen waarover ik kan oordelen. Al bij al een boeiend boek dat waard is gelezen en vooral uitgeleend te worden aan vrienden en kennissen die het moeilijk hebben met ouder worden. Waarom? Het boek kan een bron van inspiratie zijn om de eigen kijk op het proces van ouder worden bij te sturen en op zoek te gaan naar een eigen invulling ervan.

Wat de wijze van vertellen aangaat, komt de leraar, misschien beter nog de mentor, te vaak om de hoek kijken die iets te vlot verklaart dat dit en dat moet en dit en dat niet kan en waarom. Zijn uitgesproken meningen zijn waardevol maar verliezen kracht door een soms irriterende wijze van het neerzetten van de “American Way of…”. Ik bedoel daarmee dat hij weinig kritisch omgaat met de Amerikaanse manier van het invullen van wat goed is. Zo bijvoorbeeld is voor hem ‘Name Dropping’ een uiting van succes. Hij laat graag vallen hoeveel mensen hij niet heeft kunnen helpen, minstens getracht heeft ze te begrijpen. Zijn hoogst individuele verhaal is doordrenkt van het hebben van een succesformule. Zijn eigen kijk op mensen en de wereld wordt gedragen door zijn drang naar ‘positive thinking’. Wat hij niet vertelt, zijn de verhalen van eenzaamheid, van ziekte en miserie, van invaliditeit en van doodsverlangen. Deze mensen zijn blijkbaar niet bij hem langs geweest, terwijl alle hulpverleners die werken in dit gebied van zorg voor ouderen, met deze problemen worstelen. Authentieke hulpverleners zoeken invalshoeken van waaruit ze deze dagdagelijkse zorg kunnen realiseren. Bij Nuland zit impliciet de houding in van ik tegen de rest van de wereld en dit werkt bij mij althans irritatie op.

Kortom, het boek is geslaagd als een overpeinzing. Het schiet iets tekort als een kunstwerk, want daarvoor is het te belerend, te voorspelbaar en te weinig zinnenprikkelend maar – en daarin volg ik hem volledig – dit kunstwerk moet je zelf creëren. Dat is de kunst van het ouder worden en zijn boek is hiertoe een aanzet.