En dan meteen ook slaatjes verplichten?

Deze opinie verscheen in De Standaard, 19/02/2016. Lees het artikel hier online op De Standaard Online.

door Ignaas Devisch, voorzitter bij De Maakbare Mens

Wie? Hoofddocent medische filosofie en ethiek, UGent en Arteveldehogeschool.

Wat? Als je de terugbetaling van geneesmiddelen koppelt aan iemands levensstijl, dan ondergraaf je het systeem van sociale zekerheid.

Impliceert het recht op gezondheidszorg de absolute plicht om voor je gezondheid te zorgen? Dat is de kernvraag van de discussie over de koppeling van leefstijl aan het recht op bepaalde faciliteiten van de gezondheidszorg. Leefstijl associëren we spontaan met roken, maar het gaat om veel meer: eten, drinken, fysieke activiteit, de hobby’s die we uitoefenen, de stress in onze job.

De discussie over de terugbetaling van het geneesmiddel Ofev voor rokers die lijden aan een idiopathische longfibrose (DS 18 februari) is exemplarisch. Als rokers inderdaad geen recht zouden hebben op dat geneesmiddel als ze niet stoppen met roken, zetten we dan niet de poort open voor vele andere inperkingen op het onvoorwaardelijke recht op gezondheidszorg? Behalve dat deze casus ook een technisch debat verdient (over de werkzaamheid van het medicijn en het bewijs over een negatieve impact van roken), dwingt het ons om over deze prangende vraag na te denken.

Wat bepaalt je gezondheid?

Onze sociale zekerheid was tot voor kort formeel: het recht op zorg brengt geen plicht tot zorg met zich mee. Het leven dat we leiden brengt kosten met zich mee, maar daarop worden individuen niet afgerekend. De rokers niet, de veeleters ook niet, de veel te hard werkende medemensen ook niet. Het leven is een opeenstapeling van risico’s en die vangen we collectief op vanuit de gedachte: het kan ons allemaal overkomen.

Rokers zijn natuurlijk altijd een dankbaar voorbeeld om dit principe ter discussie te stellen: elke sigaret is er een te veel en het kost vaak weinig moeite om de publieke opinie op de hand te krijgen. ‘Voor wat hoort wat’ klinkt goed, zeker in tijden van besparingen, maar wat zou het impliceren mochten we die slagzin tot uitgangspunt van de sociale zekerheid maken? Leidt dat niet onvermijdelijk tot de conclusie dat we allemaal zelf voor onze kosten moeten opdraaien en dat dus de solidariteit uitgehold wordt?

Leefstijl is een breed gegeven en zowat alles kost de gezondheidszorg geld: de blessure van de amateurmarathonloper, het auto-ongeval als gevolg van oververmoeidheid wegens te laat opblijven, het skiongeval tijdens de krokusvakantie, het kilootje te veel, en dus ook roken of drinken. Dat heeft allemaal met leefstijl te maken. Het debat tot roken beperken is te makkelijk. Dat roken geld kost en slecht is voor onze gezondheid, is een open deur intrappen. En dat het hier zomaar zou gaan over eenvoudige keuzes evenzeer. De realiteit achter die ogenschijnlijk evidente gemeenplaats is nochtans allesbehalve eenvoudig.

Wij maken als individu voortdurend keuzes, maar geen enkele keuze komt tot stand zonder de omstandigheden waarbinnen we die maken. Als onze samenleving zo is ingericht dat ze de gezonde leefstijlkeuzes moeilijker maakt dan de ongezonde, dan moeten we dat in rekening brengen. Ongezond leven is vaak goedkoper, vraagt minder moeite en we worden er maatschappelijk de hele tijd toe verleid: fastfood, alcohol of andere verslavende producten zijn alomtegenwoordig in de reclame en in de supermarkt. Daarnaast zijn er factoren zoals de sociale omgeving, het onderwijsniveau, de sociale klasse waaruit we komen – de zogeheten determinanten van gezondheid – en die spelen een bijzonder grote rol in de keuzes die individuen maken.

Die factoren hoeven geen excuses te zijn, maar het zijn stuk voor stuk aspecten die we moeten meenemen in het debat. Het is unfair om de keuzes die individuen maken te isoleren van die bredere context en alleen het individu te bestraffen. Het is natuurlijk makkelijker een individu te bestraffen wegens rookverslaving, dan de tabaksindustrie die mee de verslaving in de hand heeft gewerkt. Nochtans zou dat consequent zijn, en moeten we dat niet zijn in gezondheidsbeleid?

Gezonde keuzes ondersteunen

Als we dat zijn, moeten we alle leefstijlkeuzes ook vanuit dezelfde logica evalueren, en dat roept vele andere vragen op, zoals: wat is dat, voor je gezondheid zorgen? Anders gesteld: wanneer hebben we voldoende voor onze gezondheid gezorgd? Wordt gezond eten (als we al weten wat dat zou zijn) straks ook een plicht? En wat met voldoende beweging? Of stress en burn-out? Behoort dat ook tot de persoonlijke leefstijl of noemen we dat maatschappelijke omstandigheden?

Kortom, hebben we wel sluitende criteria om consequent te zijn in dezen, en als we ze hebben, zullen we dan niet iedereen voortdurend moeten controleren en monitoren om dat na te gaan? En zal de kost om dat te doen wel lager liggen dan de mogelijke besparingen die eruit kunnen voortkomen?

Uiteraard moeten we bijzonder zorgvuldig afwegen of de investeringen in gezondheid de balans houden tussen de individuele baten en de collectieve kosten. Dat kan gaan over peperdure kankerbehandelingen, over weesgeneesmiddelen als Soliris en over ziektes als gevolg van leefstijl. We moeten keuzes maken en dan zijn ze beter weloverwogen. Hoe plausibel het ‘voor wat hoort wat’ ook klinkt, zo problematisch wordt het consequent uitvoeren ervan.

Trouwens, we zouden de stelling evengoed kunnen omkeren: voor een ernstige afweging van de vraag tot meer individuele verantwoordelijkheid hoort ook een samenleving die de gezonde keuzes ondersteunt. Dat is tot nader order helemaal niet het geval.