Euthanasie in de psychiatrie. Het belang van wilsbekwaamheid

Door Gerbert Bakx

Titel: Euthanasie in de psychiatrie. Het belang van wilsbekwaamheid
Auteur: Frank Schweitser
Boekinfo: www.houtekiet.be
Verschijningsdatum: juni 2022
ISBN: 978 90 8924 9821
Recensent: Gerbert Bakx
Beoordeling:

Frank Schweitser, auteur van het boek Euthanasie in de psychiatrie. Het belang van wilsbekwaamheid, is verpleegkundige bij het ‘Uitklaring Levenseindevragenteam’ (ULTeam) en maakte een doctoraat over wilsbekwaamheid bij euthanasie in de psychiatrie onder auspiciën van professor Wim Distelmans. Op de achterflap van het boek dat daardoor ontstond, schreef de Gentse filosoof Johan Braeckman ‘Weinig hedendaagse ethische debatten zijn zo complex als die omtrent euthanasie, in het bijzonder als het over psychisch lijden gaat.’ Euthanasie gaat immers over het doden van menselijk leven en dat is moreel verwerpelijk omdat het indruist tegen het principe van de ‘heiligheid van het menselijk leven’. Euthanasie heeft dan ook zowel existentiële als sociale, juridische, morele en medische aspecten.

Een eerste gedeelte van het boek is gewijd aan een situering van het probleem. In de meeste perioden van de geschiedenis kregen personen met een psychiatrische aandoening vaak geen gepaste zorg en als zij die wel kregen gebeurde dit meestal vanuit een paternalistisch model. Aan de psychiatrie zoals we die vandaag kennen, ging inderdaad een woelige geschiedenis vooraf waarin zogenaamde ‘geestesziekten’afwisselend bespot, geminacht, vervolgd, opgesloten en mensonwaardig behandeld werden. In Nazi-Duitsland leidde dit tot extreme situaties en systematische uitroeiing. Gelukkig ontstonden er reacties waarbij dwangbehandelingen steeds minder aanvaard werden en heden ten dage komt buitensporige fysieke dwang op personen met een psychiatrische aandoening veel minder voor, wat niet wil zeggen dat zich geen problematische situaties meer voordoen. Zo werd de Belgische staat de laatste decennia herhaaldelijk veroordeeld voor ondermaatse zorg aan geïnterneerde personen met een psychiatrische aandoening, die niet zelden in gevangenissen worden opgesloten.

Dit alles resulteerde uiteindelijk in de ‘wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke’ uit 1990, die de ‘negatieve vrijheid’ van de patiënt erkent, dit is de bescherming tegen inmenging in de persoonlijke levenssfeer.

Euthanasie bij psychisch lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening heeft echter te maken met ‘positieve vrijheid’, dit is de vrijheid van psychiatrische patiënten om zelf vorm te geven aan hun leven. Die vrijheid is niet alleen afhankelijk van de heersende wetgeving, maar ook van de heersende opvattingen dienaangaande. De houding ten aanzien van euthanasie bij psychisch lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening wordt immers bepaald door de visie op de betrokken personen.

De wet betreffende de rechten van de patiënt en de wet betreffende de euthanasie dateren beide uit 2002, exact twintig jaar geleden. Hoewel over de term euthanasie heel wat verwarring bestaat, beschikt België daarmee over een helder juridisch kader waardoor euthanasie beschouwd wordt als een levenseindebeslissing die uitsluitend kan plaatsvinden op expliciet verzoek van de patiënt. Een belangrijke voorwaarde in de wet is het criterium van een ernstige ongeneeslijke medische aandoening. Euthanasie voor een tijdelijke mentale dip, voor ‘levensmoeheid’ of voor een ‘voltooid leven’ zonder ernstige medische aandoening, valt dus niet binnen de mogelijkheden van de wet. Andere belangrijke criteria zijn de aanwezigheid van ‘niet te lenigen ondraaglijk lijden’ en het ‘overwogen verzoek’, wat impliceert dat de patiënt ‘wilsbekwaam’ moet zijn. Een en ander zal door de betrokken artsen terdege onderzocht moeten worden en psychiatrische patiënten zullen dus eerst een behandelingstraject doorlopen moeten hebben waarbij de resterende ‘redelijke’ behandelopties werden uitgeprobeerd.
Door dit alles bedraagt het aantal euthanasie-uitvoeringen in België slechts 2,3% van het aantal overlijdens, waarvan slechts 2% bij patiënten op basis van psychisch lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening.

De auteur gaat uitvoerig in op het maatschappelijke debat over euthanasie bij psychisch lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening. Zo bespreekt hij een aantal artikelen die verschenen zijn in de traditionele media, evenals de verschillende petities die in de afgelopen jaren het licht zagen, debatten onder academici, artsen en ethici en teksten vanuit het werkveld. Hij besteedt tevens aandacht aan het assisenproces waarbij enkele artsen terechtstonden voor gifmoord.

Een aantal argumenten die in het maatschappelijke debat gehanteerd worden, passeren de revue, zoals het hellend vlak, het ongeneeslijk karakter van psychiatrische aandoeningen, het ontbreken van methodes om lijden te objectiveren, het vergelijken van euthanasie in België met nazipraktijken, het te weinig investeren in goede zorg, de roep om meer zorgvuldigheidscriteria, het te laks omgaan met euthanasie, en de stelling dat ‘het serieus nemen van een euthanasievraag’ er ook kan voor zorgen dat patiënten de moed vinden om toch verder te leven.

Pleidooien voor aanpassingen van de wet zijn echter niet evident omdat er ook over gewaakt moet worden de norm niet zo hoog te legen dat geen enkele patiënt nog in aanmerking zou komen.

In de geest van de huidige euthanasiewet wordt erkend dat ook psychiatrische patiënten ondraaglijk en uitzichtloos kunnen lijden en dat een aantal onder hen in staat is de moeilijke beslissing over het eigen levenseinde te nemen. Dat vereist dus een moraal-filosofische overweging.

Het tweede en belangrijkste gedeelte van het boek is dan ook gewijd aan dit moraal-filosofisch onderzoek. De biomedische ethiek aanvaardt dat er verschillende vormen van menselijk leven bestaan waarbij in meerdere of mindere mate bewustzijn aanwezig is en die daardoor een eigen morele waarde hebben. Dat leidt tot een gedifferentieerde benadering van ethische vraagstukken over leven en dood. Enerzijds is er leven zonder bewustzijn, waarbij enkel een biologisch leven aanwezig is. Anderzijds is er menselijk leven in de vorm van een persoon die over zelfbewustzijn beschikt, bewust is van de wil tot leven, in staat is toekomstgerichte doelen na te streven, zin te geven aan zijn bestaan en het eigen leven naar waarde te schatten. De vraag naar de ‘zin van het leven’ is dan ook een fundamentele existentiële vraag. Door de toenemende overtuiging dat het bestaan geen hoger doel dient, is de notie van heiligheid van het leven immers zijn kracht verloren. Daardoor heeft de mens de vrijheid, maar ook de verantwoordelijkheid zelf een betekenis te geven aan het leven.

In deze context passen ook de verschillende ‘welzijnstheorieën’ – hedonistische theorie, verlangenstheorieën en objectievelijsttheorieën – die een interessant perspectief bieden op een waardevol leven.

Psychiatrische aandoeningen kunnen hierop een ernstige negatieve invloed hebben die voor sommige patiënten uitzichtloos kan zijn. Bij de vraag of een persoon dan gedood mag worden, hangt het antwoord op de eerste plaats af van de betrokkene zelf. Als de persoon in kwestie aan het eigen leven geen waarde meer hecht en niet langer wenst te leven, rijst inderdaad de vraag of het moreel verkeerd is hem of haar op eigen verzoek te doden of assistentie bij zelfdoding te verlenen, hoewel deze betrokkene mogelijk slechts tijdelijk het verlangen om te leven verloren kan zijn en dus ook beschermd moet worden tegen impulsieve beslissingen.

Het essentiële concept ‘menselijke waardigheid’ leidt tot belangrijke vragen zoals waarop deze waardigheid gebaseerd kan zijn, in hoeverre zij beïnvloed wordt door psychiatrische aandoeningen en wat verstaan moet worden onder een waardig levenseinde.
Nauw hiermee verwant is de vraag naar de ‘vrije wil’ waarover bij filosofen sterk uiteenlopende visies bestaan. Zo zijn er libertaristische incompatibilisten, harde deterministen en compatibilisten. Dat is uiteraard belangrijk voor het denken over wilsbekwaamheid, vrijheid en morele verantwoordelijkheid.

Verdere punten van reflectie die aan de orde komen zijn de verschillende autonomieconcepten, het concept morele verantwoordelijkheid, theorieën over autonoom handelen, visies op gezondheidsethiek en het spanningsveld tussen deze verschillende visies.

Een buitengewoon belangrijk punt betreft ook de informatie van de patiënt en de formulering van een ‘informed consent’ op basis van het respect voor de autonomie van de patiënt. Dat resulteerde in de wet op de patiëntenrechten van 2002 over het recht op informatie en het recht op het weigeren van een behandeling.

Patiënten komen pas in aanmerking voor euthanasie als zij geacht worden een autonome keuze te kunnen maken en met andere woorden ‘wilsbekwaam’ zijn. Een eerste benadering van wilsbekwaamheid is de cognitieve benadering die als de internationaal erkende standaard wordt beschouwd. In een tweede benadering van wilsbekwaamheid, die als een aanvulling op de eerste kan worden gezien, wordt ook aandacht besteed aan emoties en wordt het belang onderstreept van een doorleefd verzoek dat gepaard gaat met gepaste emoties. Een afwezigheid van emoties is in deze context immers op zijn minst merkwaardig en vergt nader onderzoek. Een derde benadering van wilsbekwaamheid vertrekt vanuit de vaststelling dat er bovendien ook sprake kan zijn van ‘pathologische waarden’.

In een laatste gedeelte van het boek worden de methodologie van het kwalitatief onderzoek en de gehanteerde onderzoeksvragen besproken.

In een nawoord geeft auteur Frank Schweitser nog een laatste reflectie waarin hij aangeeft dat zijn onderzoek binnen de voorwaarden van de wet op euthanasie van 2002 is gebleven, maar dat men ook de vraag zou kunnen stellen of er geen andere dan medische gronden zouden mogen zijn op basis waarvan personen die beslissing kunnen nemen om hun leven te (laten) beëindigen. Als ondraaglijk, uitzichtloos lijden veroorzaakt door een psychiatrische aandoening al moeilijk te objectiveren is, is dit bij vormen van existentieel lijden zoals ‘levensmoeheid’ of ‘voltooid’ leven nog moeilijker en rijst de vraag wie hierover een beoordeling zou kunnen maken.

Het boek Euthanasie in de psychiatrie. Het belang van wilsbekwaamheid is bijzonder gedetailleerd en zeer uitvoerig geargumenteerd en gedocumenteerd. Het wordt door Wim Distelmans in het voorwoord verplichte lectuur genoemd voor iedereen – patiënten en hun familie, artsen, psychiaters en andere zorgverleners – die betrokken is bij de euthanasie van terminale zieken of van mensen met een niet-terminale aandoening zoals een psychiatrische aandoening.

Het boek is het resultaat van een doctoraatsonderzoek en het streven naar volledigheid maakt dat het niet altijd even vlot leest voor wie niet over enige voorkennis beschikt. Toch is het naar mijn mening geschikt voor ieder die zich ernstig en gefundeerd wil informeren over levensbeëindiging in het algemeen en in de context van een psychiatrische aandoening in het bijzonder.