Is de hype rond de NIPT terecht?

Als de NIPT wijst op een verhoogd risico blijven echografie en vruchtwaterpunctie nodig. Heidi Mertes legt uit waarom.

Vanaf 1 juli 2017 is de niet-invasieve prenatale test (NIPT) in België gratis toegankelijk voor zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een kind met het syndroom van Down (DS) en tegen een zeer lage prijs (8,68 EUR) voor vrouwen met een laag risico. Alle artsen die zwangere vrouwen begeleiden kunnen de test aanvragen en het resultaat meedelen aan de vrouw in kwestie. Minister van Volksgezondheid Maggie De Block benadrukte hierbij dat het wel belangrijk is dat vrouwen voldoende geïnformeerd worden. Hier wringt voorlopig het schoentje. Het is namelijk niet eenvoudig om mensen die nooit eerder met genetica en kansberekening in aanraking kwamen grondig te informeren over de betekenis van een afwijkend NIPT resultaat… maar laat ons toch een poging wagen.

NIPT is niet voor iedereen betrouwbaar

In de berichtgeving over de terugbetaling van NIPT werd herhaaldelijk vermeld dat de NIPT “met 99,8 procent zekerheid aangeeft of het kind een trisomie­afwijking heeft, of niet”. Dit cijfer is gebaseerd op het feit dat de test 99,2% van alle gevallen van DS detecteert en dat het ook in 99,9% van de gevallen correct detecteert wanneer de foetus geen DS heeft, de zogenaamde ‘sensitiviteit’ en ‘specificiteit’ van de test. Wil dit echter zeggen dat als ik een afwijkend NIPT resultaat krijg van mijn arts, er dan minder dan 1 kans op 100 is dat ik alsnog een kindje op de wereld zet dat niet lijdt aan het syndroom van Down? Helaas – of beter: gelukkig – niet. Hoe groot die kans is hangt immers niet enkel af van hoe goed de test is, maar ook van het risico dat reeds voor de test aanwezig is. Pardon?

Stel je voor dat 10.000 vrouwen zonder een verhoogd risico een NIPT ondergaan, bijvoorbeeld jonge vrouwen van gemiddeld 27 jaar met een normale eerste-trimester echografie. In deze groep zal slechts 1 op 1000 vrouwen zwanger zijn van een foetus met DS en zullen dus 10 vrouwen een afwijkend NIPT resultaat krijgen van hun arts. Van de andere 9990 vrouwen waarvan de foetus geen DS heeft, zullen er gemiddeld ook 1 op 1000 – ten onrechte – een afwijkend resultaat krijgen (dat is de 99,9% die hoger vermeld werd), met andere woorden ook 10 vrouwen. Van de 20 vrouwen die in deze groep een afwijkend NIPT resultaat krijgen, zijn er dus ‘maar’ 10 (of 50%) waarvan het testresultaat klopt. Met andere woorden: als je jong bent en er geen andere risicofactoren aanwezig zijn (zoals een afwijkende nekplooimeting in het eerste trimester), dan is de ‘voorspellende waarde’ van je afwijkend NIPT resultaat beduidend lager dan 99,9%.

Als je jong bent en er geen andere risicofactoren aanwezig zijn, dan is de ‘voorspellende waarde’ van je afwijkend NIPT resultaat beduidend lager dan 99,9%.

Als we dezelfde oefening maken voor een groep vrouwen met een hoog risico, bijvoorbeeld omdat ze relatief oud zijn of omdat er aanwijzingen van DS gezien werden op een echografie, dan ziet de berekening er helemaal anders uit. In dit geval zullen er van de 10.000 vrouwen die getest worden – bijvoorbeeld – 125 vrouwen terecht een afwijkend NIPT-resultaat krijgen en opnieuw 10 vrouwen onterecht (0,1% van 9875). De 135 vrouwen in deze groep hebben dus 125/135 ofwel 92% kans dat als ze hun zwangerschap uitdragen, er een kind wordt geboren met DS. Merk op dat zelfs in deze groep met een zeer hoog a priori risico, er geregeld iemand zal opduiken met een afwijkend NIPT resultaat dat bij een vruchtwaterpunctie foutief zal blijken.

Ter illustratie, als we enkel zouden kijken naar de leeftijd van de vrouw, dan heeft een gemiddelde vrouw van 40 jaar 93% kans dat haar kindje werkelijk Down zal hebben na een afwijkende NIPT, een vrouw van 35 jaar 79%, van 30 jaar nog maar 61% en van 25 jaar 51%. Ook hierbij moet genuanceerd worden dat dit gemiddelden zijn en dat bijvoorbeeld voor een vrouw van 25 met een probleem op de echografie het risico veel hoger kan liggen dan bij een vrouw van 35 met een geruststellende echografie.

Begeleiding blijft nodig

Kunnen we verwachten dat zwangere vrouwen (en hun huisartsen en zelfs gynaecologen) in staat zijn deze berekeningen te maken op basis van hun persoonlijk risico (door leeftijd of door verontrustende echografie)? Nee. Hebben de media gelogen over de nauwkeurigheid van de NIPT? Nee. Betekent dit dat de NIPT een slechte test is? Nee.

Wat het wel betekent is dat we zwangere vrouwen geen dienst bewijzen door hen enkel het cijfer van de 99% accuraatheid voor te leggen, wat tegelijk correct en zeer misleidend is. Vrouwen moeten beseffen dat de voorspellende waarde van de NIPT zeer sterk varieert van persoon tot persoon en dat ze een afwijkend resultaat dus best steeds met een gespecialiseerde arts bespreken, bij voorkeur in een centrum voor medische genetica, eerder dan met een huisarts of gynaecoloog.

Vrouwen moeten beseffen dat de voorspellende waarde van de NIPT zeer sterk varieert van persoon tot persoon en dat ze een afwijkend resultaat dus best steeds met een gespecialiseerde arts bespreken

In principe krijgen vrouwen steeds het advies om een afwijkend NIPT resultaat te laten volgen door een vruchtwaterpunctie om het resultaat al dan niet te bevestigen. Het risico dat vandaag de dag reëel is, is dat een aanzienlijk aantal vrouwen dit advies naast zich neerlegt, uitgaande van de gedachte dat ze minder dan 1% kans hebben dat de NIPT fout was, en rechtstreeks voor een zwangerschapsafbreking kiest. Merk op dat een NIPT soms reeds op 10 weken wordt uitgevoerd, terwijl een vruchtwaterpunctie pas vanaf 15 weken kan. Dit wil zeggen dat vrouwen na een afwijkend NIPT resultaat nog enkele weken geduld moeten oefenen om een definitief resultaat te krijgen. Als de vrouw in kwestie niet meer gelooft in een goede afloop, zijn dit ongetwijfeld slopende weken. Mocht de voorspellende waarde van de NIPT werkelijk 99,8% zijn, dan zou je het vrouwen dus niet kwalijk nemen dat ze dat kleine risico om een gezonde foetus te aborteren erbij nemen. Als vrouwen zo’n ingrijpende beslissing echter nemen op basis van foutieve informatie over hun persoonlijk risico, dan is er wel degelijk een probleem. Bovendien is het ook zo dat een ‘vals positief’ NIPT resultaat kan wijzen op een probleem bij de moeder. Zo werden bij voorbeeld al verscheidene gevallen van kanker vastgesteld bij jonge zwangere vrouwen met een afwijkende NIPT en een normale vruchtwaterpunctie. Een reden te meer dus om een afwijkend NIPT resultaat steeds voldoende deskundig te laten opvolgen.

Minister De Block gaf als voornaamste motivatie van de terugbetaling van de NIPT het feit aan dat er jaarlijks 50 miskramen ten gevolge van een (invasieve) vruchtwaterpunctie vermeden zouden kunnen worden. Het is nog maar zeer de vraag of het aantal zwangerschapsafbrekingen na een zogenaamde ‘vals-positieve’ NIPT niet hoger zal liggen.

Het is nog maar zeer de vraag of het aantal zwangerschapsafbrekingen na een zogenaamde ‘vals-positieve’ NIPT niet hoger zal liggen.

NIPT is geen diagnose

Tot slot: maakt dit alles van de NIPT een slechte test? Helemaal niet. Deze test biedt een veel accuratere kansberekening dan de huidige combinatietest, die ‘maar’ 80-85% van de zwangerschappen met een trisomie-21 opspoort en waarbij de kans dat je na een afwijkend resultaat toch een gezond kind op de wereld zet vaak hoger is dan 99%, met zeer veel nodeloos ongeruste ouders, vruchtwaterpuncties en vlokkentesten tot gevolg. De introductie van de NIPT is dus een zeer duidelijke vooruitgang tegenover de combinatietest. Het gevaar is alleen dat terwijl het bij de vorige test duidelijk was dat het om een kansberekening ging, de NIPT zó goed is dat we haast zouden gaan denken dat het niet om een kansberekening gaat, maar om een diagnose, terwijl het dat dus niet is.

Heidi Mertes

Voorzitter De Maakbare Mens