Mee met het idee. Genetische nevenbevindingen – resultaten met een complexe betekenis

In deze maandelijkse column ‘Mee met het idee’ gaan verschillende deskundigen dieper in op een zelfgekozen onderwerp dat past binnen de thema’s van De Maakbare Mens. De auteur krijgt de ruimte om een gedachte of probleem uit te werken en daagt ook jou uit: ben jij mee met het idee?

Deze column is verschenen in de nieuwsbrief van december 2020.

Door Marlies Saelaert. Wetenschappelijk medewerkster bij Sciensano en UGent.

Een genetisch bonusresultaat

Meer krijgen dan je had verwacht of gevraagd, best leuk nieuws wanneer het om een extra stuk taart of een upgrade van je hotelkamer gaat. Maar ook in andere omstandigheden kan je te horen krijgen dat er “nog iets extra” moet worden meegedeeld, bijvoorbeeld in het dokterskabinet. Binnen de genetische diagnostiek is de kans op een dergelijke boodschap de laatste jaren behoorlijk toegenomen. Genetische testen zijn immers steeds vaker genoombreed: er wordt met een brede blik naar iemands genetisch materiaal gekeken, aangezien dit sneller en efficiënter tot een diagnose kan leiden. Deze brede blik kan bovendien meer genetische varianten detecteren dan enkel deze die gerelateerd zijn aan de symptomen of vermoedelijke aandoening waarvoor iemand zich laat testen. Dergelijke nevenbevindingen (d.w.z. genetische testresultaten niet gelinkt aan de patiënts diagnostische vraag) kunnen bijvoorbeeld aangeven dat iemand, bovenop de symptomatische aandoening, ook drager is van een variant die een verhoogd risico creëert op erfelijke borst- en eierstokkanker. Nevenbevindingen maken soms preventieve of therapeutische medische interventies mogelijk. Misschien kan een intensievere screening of aangepaste medicatie de kans op een ernstige ziekte verkleinen. Nevenbevindingen kunnen echter een verhoogd risico aangeven op een aandoening die momenteel nog onbehandelbaar is, zoals de ziekte van Alzheimer.
De waaier aan mogelijke nevenbevindingen, elk met hun eigen medische en persoonlijke impact, preventie- en behandelmogelijkheden en soms nog ongekende effecten, stelt professionals al jaren voor een prangende vraag: hoe moeten we omgaan met deze nevenbevindingen en wat rapporteren we al dan niet aan patiënten?

Genetische testen zijn steeds vaker genoombreed: er wordt met een brede blik naar iemands genetisch materiaal gekeken, aangezien dit sneller en efficiënter tot een diagnose kan leiden.

Focus van de arts

Veel professionals, ook binnen Belgische centra voor medische genetica, zijn van mening dat pathogene (d.w.z. ziekteveroorzakende) nevenbevindingen waarvoor een medische interventie mogelijk is, kunnen of zelfs moeten meegedeeld worden aan een patiënt. Dat mag evident klinken, maar de praktijk is soms ingewikkelder. Genomica is een terrein dat nog voortdurend in ontwikkeling is; de wetenschappelijke kennis is er de laatste jaren razendsnel toegenomen maar dat verhindert niet dat grote delen van het genoom nog onontgonnen terrein zijn. Er zijn dan ook veel genetische varianten waarvan men (nog) niet (zeker) weet of ze ziekteverwekkend zijn en waarvan het dus niet helemaal duidelijk is of ze als nevenbevinding moeten gerapporteerd worden. Bovendien bakenen niet alle professionals medische interventies op dezelfde manier af. Sommigen stellen dat nevenbevindingen een medische actie mogelijk moeten maken met een direct nut voor de patiënt zelf, zoals een aangepaste preventie- of behandelingsstrategie. Anderen willen ook nevenbevindingen rapporteren over dragerschap van een recessieve aandoening, omdat dit nuttig kan zijn voor volgende generaties. Het kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat toekomstige ouders kunnen verhinderen dat hun kinderen aan mucoviscidose zullen lijden. Tenslotte zouden sommige professionals ook overwegen patiënten te infomeren over nevenbevindingen die gelinkt zijn aan een onbehandelbare aandoening, zoals de ziekte van Huntington of de ziekte van Alzheimer, zodat patiënten zich mentaal of persoonlijk kunnen voorbereiden op deze mogelijke aandoening. Patiënten interpreteren het nut van genetische testresultaten immers vaak ruimer dan louter klinisch en denken ook aan mogelijke familiale, professionele of psychologische effecten van deze bevindingen.

Bedenkingen van de patiënt

Uit onderzoek is gebleken dat patiënten op nog meer manieren verschillen van professionals in hun interpretatie van genetische testresultaten.

Patiënten interpreteren het nut van genetische testresultaten vaak ruimer dan louter klinisch. Ze denken ook aan mogelijke familiale, professionele of psychologische effecten van deze bevindingen.

Patiënten brengen immers heel veel factoren in rekening wanneer ze reflecteren op de betekenis van eventuele nevenbevindingen. Uiteraard spelen de klinische eigenschappen van de geassocieerde aandoening, een belangrijke rol; veel patiënten zouden bijvoorbeeld graag geïnformeerd worden over een nevenbevinding die wijst op een verhoogd risico op een ernstige en behandelbare aandoening zoals kanker. Anderzijds wordt deze “wil tot weten” getemperd door de negatieve psychologische impact die dit weten kan hebben; patiënten vrezen dat het geïnformeerd worden over bijkomende medische risico’s hen angstig en bezorgd door het leven zal laten gaan.
Daarnaast mag niet worden vergeten dat, in een diagnostische context, nevenbevindingen bovenop een reeds aanwezige aandoening komen. Patiënten laten zich genetisch testen omdat ze op zoek zijn naar een diagnose, prognose of eventuele behandeling voor ernstige symptomen waarvan ze, in vele gevallen, de impact dagelijks ervaren. Dit zorgt er voor dat mogelijke nevenbevindingen vaak een tweederangs plaats innemen en niet de kern van patiënten hun interesse zijn, hoe nuttig deze bevindingen ook kunnen zijn. Patiënten interpreteren mogelijke nevenbevindingen ook vaak vanuit deze eigen ziektebeleving. Ze vragen zich af hoe een bijkomend ziekterisico zou kunnen gelinkt zijn aan de huidige aandoening of symptomen, hoe een bijkomende aandoening zou gelijken op of verschillen van de symptomen die ze nu reeds ervaren en of ze voor die bijkomende aandoening op dezelfde manier naar oplossingen zouden zoeken als ze nu doen voor hun huidige aandoening. Al deze vragen bepalen mee hoe een persoon kijkt naar mogelijke nevenbevindingen en ze als nuttige dan wel angstaanjagende informatie beschouwt.
Tenslotte kunnen ook elementen als een familiale ziektegeschiedenis een persoons blik op nevenbevindingen beïnvloeden. Wanneer bijvoorbeeld veel familieleden met kanker te kampen kregen, lijken personen opvallend sterk geïnteresseerd in nevenbevindingen die hiermee gelinkt zijn.

Een dialoog tussen uiteenlopende expertises

Bovengenoemde punten tonen aan dat professionals en patiënten (deels) met een andere bril naar mogelijke nevenbevindingen kijken. Professionals hebben, vanzelfsprekend, vooral een klinische expertise. Ze beklemtonen vooral klinische argumenten wanneer ze moeten beslissen of ze patiënten inlichten over nevenbevindingen; ze willen voldoende zeker zijn dat een bevinding werkelijk pathogeen is en dat er een medische behandeling beschikbaar is voor de geassocieerde aandoening. Patiënten zijn op hun beurt expert in hun eigen ziekte-ervaring en in hun familiehistoriek; ze vergelijken bijkomende ziekterisico’s met hun huidige ziekte en ze kaderen deze risico’s in een ruimere familiale geschiedenis.

Pas wanneer de expertise van de professional wordt gecombineerd met deze van de patiënt, kan naar de eigenlijke waarde van genetische nevenbevindingen worden gepeild.

Geen van beide perspectieven is op zich zaligmakend en kan de impact van een bijkomend ziekterisico volledig voorspellen. Professionals en patiënten laten hun perspectieven dan ook best op elkaar aansluiten, om zo samen in te schatten wat het rapporteren van een bijkomend ziekterisico precies zou betekenen. Pas wanneer de expertise van de professional wordt gecombineerd met deze van de patiënt, kan naar de eigenlijke waarde van genetische nevenbevindingen worden gepeild.