Mee met het idee. Terugbetaling voor het invriezen van eicellen.

In deze maandelijkse column ‘Mee met het idee’ gaan verschillende deskundigen dieper in op een zelfgekozen onderwerp dat past binnen de thema’s van De Maakbare Mens. De auteur krijgt de ruimte om een gedachte of probleem uit te werken en daagt ook jou uit: ben jij mee met het idee?

Deze column is verschenen in de nieuwsbrief van 29 november 2019.

Guido Pennings is professor bio-ethiek aan de UGent en directeur van het Bioethics institute Ghent.

Medische indicaties

Sinds april 2017 wordt het invriezen van eicellen (en eierstokweefsel) voor later terugbetaald voor medische redenen. Concreet gaat het om de volgende gevallen:

• kanker,
• borderline ovariumtumor,
• bloedziektes waarvoor een stamceltransplantatie nodig is, en het
• preventief wegnemen van de eierstokken omwille van een genetische mutatie die het risico op kanker verhoogt.

Dit lijken duidelijke indicaties maar toch zijn er grote verschillen tussen die situaties.

De aandoeningen verschillen wat betreft bijvoorbeeld risico op onvruchtbaarheid, dringendheid enz. Het risico op onvruchtbaarheid na een chemotherapie verschilt sterk van kanker tot kanker. Voor sommige kankers is dat risico 10%, voor andere 60%. Het wegnemen van eierstokken om een kankerrisico te verlagen, is niet dringend terwijl dit voor kankers vaak wel het geval zal zijn. Die vrouwen zouden dus ook zwanger kunnen worden nadat de diagnose werd gesteld.

De bovengenoemde voorbeelden van medische indicaties zijn duidelijk gekozen om iedere discussie over hun medische aard uit te sluiten. Maar dit is niet eerlijk ten aanzien van alle vrouwen die een medische indicatie hebben die niet in die lijst staat.

Een mooi voorbeeld is vroegtijdig ovarieel falen. Deze vrouwen gaan veel vroeger dan normaal in menopauze (voor hun 40ste in plaats van op 51 jaar). Deze aandoening kan een genetische oorzaak hebben: een vrouw loopt een groter risico indien bij vrouwelijke familieleden deze aandoening wordt vastgesteld. Waarom zou zij dan geen terugbetaling krijgen indien zij haar eicellen wil invriezen? Er zijn zo nog talrijke andere medische indicaties die een bedreiging voor de vruchtbaarheid vormen.

Moeilijke vragen

De eerste vraag is: waarom zijn dit medische indicaties? Het is al erg moeilijk om een gemeenschappelijk criterium te vinden in de momenteel opgenomen condities. Op dit moment lijkt de grootste gemene deler dat de behandeling van een aandoening (kanker, bloedziekte, genetische mutatie) tot onvruchtbaarheid kan leiden. Maar wat dan met vroegtijdig ovarieel falen? Of met het syndroom van Turner? Wat met transmannen die voor hun geslachtsaanpassende operatie eicellen of eierstokweefsel willen invriezen? Is dit trouwens een medische of een niet-medische indicatie?

Dit is een belangrijk punt want indien men er niet in slaagt om een goede afbakening te maken van het domein ‘medisch’ komt dit neer op discriminatie van de anderen.

De tweede vraag is: waarom kan terugbetaling enkel voor medische indicaties? Abortus wordt in ons land ook voor niet-medische redenen terugbetaald. We betalen de niet-invasieve genetische test terug voor vrouwen die geen medische indicatie hebben voor de test. Als we daar zeggen: we betalen terug omdat die vrouwen een risico hebben om een kind met een handicap te krijgen, dan kunnen we bij het invriezen van eicellen zeggen dat de vrouwen een groot risico hebben om later onvruchtbaar te worden.

Leeftijd en slaagkans

De belangrijkste medische indicatie voor het verlies van vruchtbaarheid is leeftijd. Hoe ouder een vrouw wordt, hoe lager haar vruchtbaarheid. Dit is ook de reden waarom vrouwen hun eicellen invriezen. Ik stel voor dat we het onderscheid tussen medisch en niet-medisch (voor zover we hat al kunnen maken) laten vallen.

Alle toepassingen van invriezen gebeuren om toekomstige onvruchtbaarheid te vermijden en het maakt niet uit of die onvruchtbaarheid te wijten is aan een ovarieel probleem, een kankerbehandeling of leeftijd. De beslissing over de al dan niet terugbetaling zou moeten gebeuren op grond van een kosten-batenanalyse.

Ik stel voor dat we het onderscheid tussen medisch en niet-medisch (voor zover we hat al kunnen maken) laten vallen.

Hierin zouden een aantal parameters moeten worden opgenomen: risico op toekomstige onvruchtbaarheid, dringendheid, kans op een zwangerschap na behandeling, gebruiksgraad van het ingevroren materiaal, medische risico’s, financiële kosten enz.

De gebruiksgraad haalt bijvoorbeeld op dit ogenblik de efficiëntie sterk naar beneden. Het percentage vrouwen dat na een kankerbehandeling terugkomt om hun eicellen te gebruiken, schommelt momenteel onder 10 percent. Toch kunnen alle vrouwen die een chemokuur moeten ondergaan hun behandeling terugbetaald krijgen.

Die lage gebruiksgraad geldt overigens ook voor de vrouwen die omwille van leeftijd hun eicellen invriezen. Voor beide groepen betekent dat dat wanneer 100 vrouwen een hormonale stimulatie en pick-up ondergaan er daarvan uiteindelijk 3 vrouwen zwanger zullen worden met de ingevroren eicellen.

Dit lijkt mij geen goede investering. Overigens passen wij een dergelijke redenering nu reeds toe want IVF wordt niet terugbetaald voor vrouwen boven 43.

Puntensysteem

Om de efficiëntie op te trekken, zouden we de mogelijkheid tot invriezen van eicellen selectiever moeten ondersteunen. Dit zou moeten gebeuren op basis van empirische gegevens die uit wetenschappelijk onderzoek worden gehaald. Zo zou men bijvoorbeeld kunnen vaststellen dat slechts zeer weinig vrouwen die eicellen invriezen voor hun 25ste jaar (normaal eicellen met een grote kans op bevruchting) terugkomen om ze te gebruiken. Invriezen zou dan niet moeten worden terugbetaald. Of er blijkt dat vrouwen met bepaalde types kanker een lage slaagkans hebben en zelden terugkeren. Ook voor hen zou de invriescyclus niet worden terugbetaald.

Het komt er dus op neer dat men een puntensysteem maakt waarbij vrouwen een score krijgen voor de verschillende parameters. Boven een bepaalde totaalscore zou er dan worden terugbetaald, er onder niet. Dit lijkt mij een veel rechtvaardiger systeem dan het huidige waarbij vrouwen worden bestraft voor iets waaraan ze weinig tot niets kunnen doen.