Mee met het idee | Structureel racisme in de gezondheidszorg

In deze maandelijkse column ‘Mee met het idee’ gaan verschillende deskundigen dieper in op een onderwerp dat past binnen de thema’s van De Maakbare Mens. De gasten benaderen een gedachte of probleem elk vanuit hun eigen expertise. Misschien zetten ze ook jou aan het denken: ben jij mee met het idee?

Deze Mee met het idee verscheen in de nieuwsbrief van april 2024.

Zorgverleners willen een goede gezondheidszorg voor iedereen. Daar gaan we van uit. En toch blijken heel wat onbewuste vooroordelen ten opzichte van mensen van kleur negatieve gevolgen te hebben voor hun gezondheid.  

Drie bewuste zorgverleners nemen je mee in het idee: 
Lidvine Ngonseu Harpi, toekomstig arts
Dirk Lafaut, huisarts en bio-ethicus
Yasmine Abchaoui, arts

Dirk Lafaut, huisarts en bio-ethicus

Lidvine Ngonseu Harpi, toekomstig arts

Yasmine Abchaoui, arts


Ook al heeft het een bittere smaak, we kunnen niet anders dan het woord ras in de mond te nemen, als we het willen hebben over structureel racisme in de gezondheidszorg. Correct gebruik van het woord ‘ras’ is echter cruciaal. Ras heeft geen biologische basis. Het is een sociaal en politiek construct met belangrijke implicaties voor de gezondheid van geracialiseerde groepen.1 

Dodelijke en impliciete vooroordelen 

De moeder van mijn [Lidvines] vriendin, een vrouw van kleur, had sinds geruime tijd last van buikpijn. Bij meerdere bezoeken aan de dokter werden haar klachten aanvankelijk niet serieus genomen. De diagnose van eierstokkanker komt er pas in een laat stadium en ze overlijdt aan de ziekte. 

Speelt haar huidskleur hier een rol of had ze gewoon pech? Meer en meer onderzoek toont het bestaan van raciale gezondheidsongelijkheid aan, ook na correctie voor sociaal-economische factoren. Een recent review-artikel toont dat zwarte patiënten de hoogste sterftecijfers kennen op gebied van de meest voorkomende kankers zoals borst- en prostaatkanker. Onderzoekers in de VS tonen aan dat het sterfterisico bij zwarte kinderen kort na de geboorte twee keer zo hoog is als bij witte kinderen. Het risico dat een zwart kind sterft, wordt echter gehalveerd als de arts ook zwart is. 

Meer en meer onderzoek toont het bestaan van raciale gezondheidsongelijkheid aan, ook na correctie voor sociaal-economische factoren.

De verklaring voor dit soort gezondheidsongelijkheid is complex. De verschillen worden ten dele verklaard door socio-economische achterstelling van geracialiseerde groepen en verschillen in toegankelijkheid van de medische zorg, maar sommige auteurs wijten ze ook aan de gezondheidseffecten, en in het bijzonder aan chronische stress, ten gevolge van alledaags racisme in de samenleving. Op die nochtans belangrijke elementen gaan we hier niet dieper in. Waarop we willen focussen is dat steeds meer onderzoek aantoont dat de vastgestelde verschillen ook te wijten zijn aan structureel racisme binnen de gezondheidszorg. 

Waarop we willen focussen is dat steeds meer onderzoek aantoont dat de vastgestelde verschillen ook te wijten zijn aan structureel racisme binnen de gezondheidszorg. 

Empirisch onderzoek bij artsen en verpleegkundigen toont de impact aan van raciale of etnische identiteit op tal van klinische beslissingen (bv. het aantal vragen dat wordt gesteld, het aantal onderzoeken dat wordt aangevraagd of de behandeling die wordt gegeven). Dit gebeurt impliciet, onbewust en systematisch. Die onbewuste vooroordelen worden in de Engelstalige literatuur aangeduid als implicit bias. Een ander voorbeeld hiervan is dat systematisch minder vaak en minder hoge doses pijnstilling wordt voorgeschreven aan zwarte vrouwen ten gevolge van het op het eerste gezicht onschuldig lijkende stereotype beeld van “de sterke, Afrikaanse vrouw”. De impact van deze impliciete bias en stereotyperingen binnen de gezondheidszorg tonen aan dat twee historische benaderingen van thema’s die verband houden met kleur en etniciteit niet langer houdbaar zijn. 

Onnauwkeurige saturatie 

Een eerste benadering kan kritisch omschreven worden als ‘kleurenblindheid ‘. Ethische richtlijnen stellen dat zorgverleners alle patiënten op een neutrale, gelijke manier moeten behandelen. Het impliciete ethisch ideaal ervan is dat zorgverleners kleur en etniciteit negeren en raciale categoriseringen overstijgen. Met andere woorden, morele verontwaardiging focust zich op het openlijk racistisch gedrag, het ethische advies bestaat erin “het” niet te zien en niet te praten over kleur. Die aanpak leidt in de praktijk tot problemen. Het maakt het heel moeilijk om in de medische praktijk te praten over de negatieve gevolgen van maatschappelijk racisme op de gezondheid. De aanpak laat ook niet toe om structureel racisme in de medische praktijk aan te pakken. 

Een kleurenblinde benadering maakt het heel moeilijk om in de medische praktijk te praten over de negatieve gevolgen van maatschappelijk racisme op de gezondheid. Ze laat ook niet toe om structureel racisme in de medische praktijk aan te pakken. 

Kleurenblindheid heeft ook klinische implicaties. Een belangrijk toestel op spoeddiensten is de saturatiemeter. Dit is een apparaat dat het zuurstofgehalte in het bloed meet en cruciaal is tijdens het monitoren van patiënten. Heel weinig artsen weten echter dat deze apparaten een overschatting kunnen geven van de zuurstofwaarden bij patiënten met een donkere huidskleur. Recent onderzoek in de VS toonde aan dat deze schijnbare, onschuldige onwetendheid ernstige gevolgen kan hebben voor patiënten. Het kan leiden tot een vals gevoel van geruststelling, als er bij een patiënt van kleur normale waarden worden gemeten terwijl het werkelijke zuurstofgehalte in het bloed een stuk lager is. Dit voorbeeld toont aan hoe zelfs de meest wijdverspreide medische apparatuur kan bijdragen aan gezondheidsongelijkheid. 

Genetische fantasieën 

Toch is die kritiek op ‘kleurenblindheid’ geen pleidooi om een ander ronduit gevaarlijk idee over ras terug nieuw leven in te blazen. Veel te vaak wordt er – maatschappelijk en ook binnen de geneeskunde – onterecht aangenomen dat ras een genetisch onderbouwde basis heeft. Deze overtuiging was binnen de geneeskunde lang dominant en is nooit volledig verdwenen. 

We moeten dringend beseffen dat rassen alleen bestaan, omdat mensen met imperialistische motieven ze in de loop van de geschiedenis gecreëerd hebben.

Begrijp ons niet verkeerd: ras bestaat, maar het is het product van een sociaal-politieke kwestie. Het concept werd in het leven geroepen door West-Europeanen in de 16e eeuw – lang voor de opkomst van de genetica – als een hiërarchisch classificatiesysteem om de slavernij en de invasie, kolonisatie en uitbuiting van verschillende werelddelen te rechtvaardigen. We moeten dringend beseffen dat rassen alleen bestaan, omdat mensen met imperialistische motieven ze in de loop van de geschiedenis gecreëerd hebben. Op basis van willekeurige kenmerken zoals huidskleur, accent en plaats van herkomst werden groepen mensen in een hiërarchische volgorde geplaatst. We kunnen niet hard genoeg benadrukken dat wetenschappelijk onderzoek een genetische basis voor ras weerlegt. Bevolkingsstudies tonen slechts minimale genetische verschillen aan tussen zogenaamde rassen, terwijl ze een grotere variatie laten zien tussen individuen van hetzelfde zogenaamde ras. Met andere woorden: er zijn gemiddeld meer genetische verschillen tussen twee mensen met dezelfde huidskleur dan tussen zogenaamde rassen onderling. 

Helaas blijft deze historische erfenis wel voortbestaan in de hedendaagse gezondheidszorg. Zo wordt zogenaamd ras nog regelmatig zonder wetenschappelijk gegronde reden gebruikt in diagnostiek en behandeling. Tot voor kort werd bijvoorbeeld bij de berekening van iemands  eGFR-waarde (dit is een parameter voor de nierfunctie) een correctie uitgevoerd op basis van ‘ras’. De achterliggende gedachte was dat zwarte mensen naar verhouding meer spiermassa hebben, wat zou leiden tot hogere niveaus van creatinine in het bloed, dat in de nieren wordt gefilterd. Hierdoor zou de eGFR van zwarte mensen zogezegd hoger liggen, waarvoor een correctie nodig zou zijn. Dit bleek echter onjuist. Het gebruik van de correctiefactor zorgde ervoor dat zwarte patiënten benadeeld werden op wachtlijsten voor transplantatie. In 2021 publiceerde de American Society of Nephrology de aanbeveling om de correctiefactor voor ‘zwart ras’ te verwijderen. 

 Hoe moet het nu verder? 

De conclusie is glashelder: thema’s die verband houden met huidskleur, ras en etniciteit zijn sterk aanwezig en uiterst relevant in de geneeskunde en de gezondheidszorg van vandaag. Hoe met die thema’s wordt omgegaan moet dringend veranderen. 

Bewust worden van de geracialiseerde blik

Steeds meer onderzoek rapporteert over de slechtere gezondheid en gezondheidszorg voor geracialiseerde groepen. Onbewuste vooroordelen in de gezondheidszorg spelen daarin een niet te miskennen rol en kunnen levensbedreigend zijn voor mensen van kleur. Die impliciete bias, die geracialiseerde blik, is op vele manieren institutioneel ingebed in de zorgverlening. Het is een symptoom van het dieperliggende probleem van structureel racisme in de gezondheidszorg, dat dringend moet worden aangepakt. Dit aanpakken heeft niet tot doel om iemand met de vinger te wijzen. We hebben daarin trouwens allemaal een verantwoordelijkheid. Zorgverleners staan immers niet los van de ruimere maatschappij waarin ze functioneren. Onderzoek toonde aan dat medici en verpleegkundigen even vaak (dus niet meer, maar ook niet minder) raciale stereotyperingen en vooroordelen vertonen dan de algemene bevolking. Het is essentieel dat we ons bewust worden van deze problematiek en nadenken over hoe we die kunnen aanpakken, met als uiteindelijke doel een kwalitatieve gezondheidszorg voor iedereen. 

In plaats van een ras-gebaseerde gezondheidszorg pleiten we voor een ras-bewuste gezondheidszorg, die kijkt naar het belang van racisme als oorzaak van ongelijkheden in gezondheidsuitkomsten.

We pleiten daarbij voor een ras-bewuste gezondheidszorg in plaats van een ras-gebaseerde gezondheidszorg. Die laatste zoekt naar onbestaande biologische verschillen tussen zogenaamde rassen en is daarom onwetenschappelijk. Een ras-bewuste gezondheidszorg daarentegen, kijkt naar het belang van racisme als oorzaak van ongelijkheden in gezondheidsuitkomsten. 

De rol van onderwijs

Het onderwijs speelt een belangrijke rol in die broodnodige structurele verandering van onze gezondheidszorg. Daar worden namelijk de gezondheidswerkers van morgen opgeleid. Het aanleren van een zorgvuldig en correct gebruik van begrippen in de opleiding is daarbij belangrijk. Zeg bijvoorbeeld, ‘zwarte patiënten’ of ‘patiënten met een donkere huidskleur’ in plaats van ‘zwarten’. Spreek niet over ras, wanneer je over genetische verschillen wil praten, gebruik liever overerving.  

Er moet ook meer aandacht gaan naar het aanleren van structurele competenties, waarbij studenten leren dat zaken die klinisch gedefinieerd zijn als symptomen, keuzes of ziekten uitvloeisels zijn van maatschappelijke ongelijkheid en racisme. Daarnaast is een grondige herziening van het medisch curriculum nodig om de alomtegenwoordige associaties tussen (zogenaamd biologische) rassen enerzijds en klinische bevindingen anderzijds ter discussie te stellen. Er is ook nood aan meer mensen uit geracialiseerde groepen die lesgeven in de gezondheidszorg en zo fungeren als rolmodel

Onderzoek in Belgische context

Tot slot is er nood aan meer onderzoek toegespitst op de Belgische context. Etniciteit en raciale identiteit van patiënten worden in de Belgische, Franse en Nederlandse gezondheidszorg om historische redenen nauwelijks geregistreerd, laat staan onderzocht. Gegevens over verschillen in de gezondheidszorg zijn vooral gebaseerd op studies in de VS. In het onderzoek naar gezondheidsongelijkheden in België gebruikt men veelal het concept migratie in plaats van ras of etniciteit. Migratie wordt dan echter zo ingevuld dat het onlosmakelijk verstrengeld is met ras en etniciteit. Die benadering maakt het moeilijk om de ervaringen van mensen van kleur in de Belgische gezondheidszorg te onderzoeken. 

  1. Ras en racisme zijn historisch geconstrueerde fenomenen. Gebeurtenissen zoals de slavernij (en de afschaffing ervan), de Verlichting (en het sociaal-darwinisme) en het globale kapitalisme hebben een belangrijke rol gespeeld bij de creatie en het hanteren van het concept ras. Racisme is een systeem dat ‘aangeboren’ verschillen zoals kleur gebruikt om mensen onder te verdelen in groepen, macht uit te oefenen en te onderdrukken. Racialisering is een term die steeds meer gebruikt wordt in het Frans en het Engels, maar in het Nederlands (nog) niet zo bekend is. De term wijst op het maatschappelijk proces waarbij een bevolkingsgroep (de ‘geracialiseerde groep’) ongevraagd in een categorie wordt gestopt omwille van fysieke, culturele, religieuze en/of linguistische kenmerken en zo het mikpunt wordt van racisme. Dit proces doet zich ook voor in de gezondheidszorg. 

Meer weten?

Voor meer informatie over dit onderwerp, verwijzen we graag naar: 

The Lancet, 10 December 2022: https://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol400no10368/PIIS0140-6736(22)X0051-2
Raciale ongelijkheden in de medische wereld | Institute of Tropical Medicine (itg.be)
Kleurenblindheid in de bio-ethiek. Diagnose, pathofysiologie en behandelopties. Dirk Lafaut (PDF)


Gepubliceerd op 29-04-2024

Bekijk ook even dit:

Je winkelmand is leeg.